Dr. Giuseppe Grande

Il percorso delineato nella seconda parte di questo volume offre alla coppia un supporto multidisciplinare di presa in carico a 360° delle varie condizioni coinvolte nella fertilità. Dimensione fisiopatologica, mediante un completo percorso diagnostico-terapeutico volto ad ottenere il trattamento delle cause impeditive della procreazione, conoscenza della finestra fertile, attraverso i metodi naturali moderni di conoscenza e regolazione naturale della fertilità, ed infine sostegno psicologico, in una condizione particolare per il singolo e per la coppia, quale quella della ricerca del figlio, sono i tre pilastri di un modello, che abbiamo appunto definito di “medicina per la procreazione naturale”, finalizzato al concepimento naturale.

Rispetto al ricorso immediato alla tecnologia, che purtroppo nella pratica quotidiana è spesso proposta, attraverso la procreazione in vitro, come prima forma di trattamento alle coppie con storia di infertilità, è evidente una dimensione di “autentica medicina”, intesa come diagnosi e cura, ove possibile, delle patologie coinvolte nell’infertilità. Inoltre, una proposta di questo tipo appare pienamente rispettosa anche delle motivazioni etiche di molte coppie, che non desiderano sottoporsi ad un percorso di fecondazione in vitro, in ragione dell’altissimo tasso di perdita embrionaria connessa con tali tecniche.

Per quanto riguarda i risultati di un tale percorso, anche se i lavori presenti in letteratura non sono ancora numerosi, possiamo affermare che presenta un’efficacia comparabile, se non superiore, alle tecniche di fecondazione in vitro.

Se infatti consideriamo come indice di risultato positivo la percentuale parti/ciclo (cioè quante coppie su 100 che iniziano un percorso di fecondazione in vitro lo concludono con l’evento positivo “parto”), secondo la Relazione del Ministro della Salute al Parlamento del 2020 e relativa ai cicli effettuati nell’anno 2018 (1), questa percentuale di successo si attesta, per le tecniche a fresco di II livello, al 10.68%. Il tasso di gravidanza per ciclo è del 16.3%.

A livello internazionale i dati europei dell’ultimo report ESHRE, pubblicato nel 2020 e relativo al 2016 (2), riportano una percentuale di gravidanza/transfer ovocitario del 28% per la FIVET e del 25% per la ICSI ed un rapporto parti/transfer ovocitario del 22% per la FIVET e del 20.8% per la ICSI.

Numerosi lavori hanno messo in evidenza l’eccessivo ricorso alle tecniche di fecondazione in vitro nella pratica clinica, che, ove proposto in prima istanza a tutte le coppie infertili senza un attento momento diagnostico-terapeutico preventivo, che riguardi entrambi i partner, configurerebbe una forma di over-treatment (3,4). Uno studio randomizzato controllato effettuato su 602 coppie in attesa di fecondazione in vitro ha ad esempio documentato che il 24.5% concepisce naturalmente in attesa di eseguire la tecnica (5). Risultati simili sono stati osservati nei centri che hanno dovuto interrompere le procedure nel periodo del lockdown per la pandemia di Covid (6).

Alcuni lavori hanno già messo in evidenza il ruolo dei metodi naturali di conoscenza della fertilità nell’identificazione della finestra fertile, finalizzata alla ricerca di gravidanza in coppie con infertilità. Una revisione della letteratura del 2014 ad opera di Thijssen et al ha confermato la validità di questo approccio in coppie infertili, indicando la necessità di studi prospettici randomizzati e di studi di corte, volti a confermarne l’efficacia (7). Nel 2017 Frank-Hermann e collaboratori hanno effettuato uno studio osservazionale di coorte in 187 coppie con infertilità idiopatica, dimostrando un maggior tasso di gravidanza nella popolazione che seguiva un metodo per l’identificazione della finestra fertile rispetto ai controlli (38% vs 21.6%) (8).

Per quanto riguarda l’efficacia del trattamento medico-chirurgico dell’infertilità sulla pregnancy rate, alcuni lavori ne hanno confermato l’efficacia, particolarmente in alcune sottopopolazioni di pazienti. E’ stata ad esempio riportato un pregnancy rate del 40% in pazienti sottoposte a chirurgia laparoscopica per patologia tubo-peritoneale (9). Di alcuni di questi dati, relativi a singole popolazioni di pazienti, in relazione al quadro diagnostico di base, si fa riferimento nei capitoli della seconda sezione.

Una valutazione sull’efficacia complessiva di un percorso diagnostico-terapeutico, in termini di pregnancy rate, è stata riportata a riguardo dall’Istituto Scientifico Internazionale “Paolo VI” presso il Policlinico “A. Gemelli” di Roma. L’analisi retrospettiva eseguita su un campione di 271 coppie afferite consecutivamente e trattate per sterilità, ha documentato il raggiungimento della gravidanza nel 42.1% delle coppie trattate. Il 35.1% delle coppie ha terminato il percorso con un bambino in braccio ed il 19% delle coppie che ha avuto un primo figlio, ne ha avuto almeno un secondo, a conferma che si tratta di un percorso autenticamente terapeutico di ripristino della fertilità naturale (10). Sono stati ottenuti concepimenti spontanei anche in pazienti con alterazioni severe dei parametri seminali o alterazioni combinate, che probabilmente in altri centri sarebbero state indirizzate direttamente ad ICSI, a dimostrazione del fatto che nessun paziente dovrebbe essere escluso a priori da un completo percorso diagnostico-terapeutico (11).

Più recentemente abbiamo svolto una simile analisi di efficacia in un campione di 82 coppie seguite per infertilità presso 3 strutture ambulatoriali private italiane, in cui si attua un percorso di Medicina per la Procreazione Naturale (Consultorio Centro per la Famiglia, Treviso; Centro Medico “S. Giuseppe”, Lucrezia di Cartoceto (PU); Centro per la Vita “Don Luigi Saccone”, Pozzuoli (NA)). Su un campione di 82 coppie seguite per almeno 1 anno per infertilità da un team multidisciplinare composto da ginecologo, andrologo ed insegnante dei metodi naturali di conoscenza della fertilità, e di cui fossero disponibili tutti i dati clinici, abbiamo osservato una condizione di sterilità non trattabile nell’11% del campione. Nelle restanti 73 coppie è stato osservato un tasso di gravidanza naturale del 42.37%. La percentuale di gravidanza variava in relazione all’età della donna alla prima visita, mantenendosi tuttavia superiore a quella della PMA, secondo i dati del Ministero della Salute, come si può osservare in figura 1:

Il tempo medio di ricerca della fertilità alla prima visita era di 3,2 anni. L’età media era di 38 anni per l’uomo e di 37 anni nella donna. Tra le coppie che ha ottenuto il concepimento dopo terapia medica e apprendimento della finestra fertile, il 71% delle coppie ha concepito nei primi 12 mesi e un ulteriore 14% fra 12 e 18 mesi.

In totale quindi questi dati preliminari indicano un tasso di gravidanza complessivo del 42,37% e un tasso di gravidanza entro i primi 18 mesi del 36%.

Il 29% delle coppie aveva in anamnesi precedenti fallimenti della PMA (numero di cicli in media 2,5/coppia) e in questa sottopopolazione il 25% (una su quattro) concepiva dopo un percorso di MPN.

In conclusione, un percorso quale quello proposto in questo volume è certamente non inferiore, in termini di risultati, rispetto alla PMA, e i dati preliminari sembrano indicarne una maggior efficacia rispetto alle tecniche in vitro. Tale approccio diagnostico-terapeutico integrale e multidisciplinare dovrebbe poter essere offerto a tutte le coppie, quale momento iniziale di un percorso per infertilità di coppia, in una logica di autentica gradualità, come peraltro prescritto dalla stessa Legge 40/2004.

Bibliografia

1. RELAZIONE DEL MINISTRO DELLA SALUTE AL PARLAMENTO SULLO STATO DI ATTUAZIONE DELLA LEGGE CONTENENTE NORME IN MATERIA DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (LEGGE 19 FEBBRAIO 2004, N. 40, ARTICOLO 15), Ottobre 2020. https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_3023_allegato.pdf
2. Wyns  C, Bergh C, Calhaz-Jorge C, et al. ART in Europe, 2016: results generated from European registries by ESHRE. Hum Reprod Open. 2020;2020(3):hoaa032.
3. Ben WM, Raissa TKF, Esmè K, et al. Unexplained infertility: is it over-diagnosed and over-treated? Best Prac Res Clin Obstet Gynecol. 2018;52:20-9
4. Kamphuis E, Battacharya S, van der Veen F, et al. Are we overusing IVF? BMJ 2014;348:g252
5. Van Eeken R, Rjon-Kon-Fat RI, Bossuyt PM, et al. Natural conception rates in couples with unexplained or mild male subfertility scheduled for fertility treatment: a secondary analysis of a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2018;33(5):919-23.
6. Villani MT, Morini D, Spaggiari G, et al. Spontaneous pregnancies among infertile couples during assisted reproduction lockdown for COVID-19 pandemic. Andrology. 2021;9(4):1038-41
7. Thijssen A, Meier A, Panis K, et al. ‘Fertility Awareness-Based Methods’ and subfertility: a systematic review. Facts Views Vis Obgyn. 2014;6(3):113-23
8. Frank-Herrmann P, Jacobs C, Jenetzky E, et al. Natural conception rates in subfertile couples following fertility awareness training. Arch Gynecol Ostet. 2017;295(4):1015-24.
9. Marana R, Ferrari S, Merola A, et al. Role of a mini-invasive approach in the diagnosis and treatment of tubo-peritoneal infertility as an altenative to IVF. Minerva Ginecol. 2011;63(1):1-10
10. Pompa G, Astorri AL, Milardi D, et al. Esempio di un protocollo multidisciplinare nell’infertilità di coppia. In Cusinato M, Girotto S. Gestione della fertilità e infertilità umana. Approccio multidisciplinare. Edizioni Medico-Scientifiche, 2019:193-5
11. Milardi D, Grande G, Sacchini D, et al. Male fertility and reduction in semen parameters: a single tertiary-care center experience. Int J Endocrinol 2012;2012:469149